Врожденные аневризмы, наблюдающиеся при заболеваниях стенки аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия, синдром Элерса—Данло).

Приобретенные аневризмы возникающие вследствие: 1) невоспалительных заболеваний (атеросклеротические, послеоперационные, травматические аневризмы); 2) воспалительных заболеваний (специфических — туберкулез и сифилис и неспецифических — аортоартериит; микотические поражения).

Аневризма грудного отдела аорты чаще обусловлена дегенеративными изменениями средней оболочки аортальной стенки (кистозная дегенерация, синдром Марфана, сифилис, атеросклероз). Чаще развивается в проксимальном отделе восходящей аорты, сопровождается расширением створок аортального клапана, нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение.

Аневризма дуги аорты чаще является следствием ее атеросклеротического поражения, реже она возникает в результате закрытой травмы грудной клетки. При этом от момента травмы до развития аневризмы может пройти значительный срок (от 3 месяцев до 20 лет).

Аневризма нисходящего отдела грудной аорты обусловлена атеросклерозом, сифилитическим поражением, травмой.

Расслаивающая аневризма обусловлена надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающей между интимой и мышечной оболочкой. Процесс образования расслаивающей аневризмы начинается с надрыва и отслойки интимы (фенестрации), вследствие чего под влиянием высокого артериального давления образуется ложный просвет между интимой и измененной мышечной оболочкой — дополнительный канал в стенке аорты. Способствуют расслоению аорты синдром Марфана, артериальная гипертензия, беременность, идиопатический кифосколиоз, идиопатический медионекроз Эрдгейма. Различают три типа расслаивающих аневризм: I тип — расслоение восходящей аорты с тенденцией к распространению на остальные ее отделы; II тип — расслоение только восходящей аорты; III тип — расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода на брюшной ее сегмент.

Аневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза.
По локализации выделяют следующие типы аневризм брюшного отдела аорты:
I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.
У большинства больных локализуется преимущественно ниже места отхождения почечных артерий.

Аневризмы периферических сосудов. Образование истинных аневризм связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис, узелковый периартериит и др.). Ложные аневризмы образуются после огнестрельных и колотых ранений, реже — после тупой травмы. Редко аневризмы периферических артерий локализованы в висцеральных артериях, артериях головного мозга.

Артериовенозная аневризма — патологическое сообщение между артерией и веной. Артериовенозные аневризмы могут быть врожденными (боталпов проток, болезнь Паркса Вебера с образованием между артерией и веной массивных гемангиоматозных зон и др.). Приобретенные аневризмы встречаются чаще (80%), они обусловлены травмой (чаше колющего или режущего характера) артерии и вены, разрывом артериальной аневризмы в сопровождающую вену. Сообщение между артерией и веной может происходить с образованием или без образования аневризматического мешка. В последнем случае следует говорить об артерио-венозном свище. Патологический сброс артериальной крови в венозную систему вызывает нарушение венозного оттока и перегрузку правых отделов сердца. Вследствие венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникают отек и трофические изменения дистальных отделов конечностей. Из-за повышенного притока крови к правому предсердию развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогенной дилатацией и сердечной декомпенсацией.

Аневризма сердца. Аневризма в большинстве случаев развивается после обширного трансмурального инфаркта миокарда, сопровождающегося некрозом мышечной ткани и замещением ее рубцовой. Редко причиной аневризмы может быть врожденный дефект развития или травма. Различают также ложные аневризмы, возникающие после ранее перенесенных операций или бактериального эндокардита. Большая часть постинфарктных аневризм располагается на передней стенке левого желудочка у верхушки сердца.

одиночная

множественная
По форме различают

мешковидную

веретенообразную аневризму,

ложную (стенка представлена фиброзной тканью)

истинную (в аневризме сохранена внутренняя оболочка сосуда).
При одновременном поражении артерии и вены может развиться артериовенозная аневризма.

Ложная аневризма: припухлость, изменение цвета кожи, боль и ощущение пульсации. Возможно сдавление рядом расположенных венозных сосудов. Ложная аневризма может стать источником тромбоэмболии периферических сосудов, проявляющейся внезапным ослаблением пульса и симптомами ишемии тканей.

Истинные аневризмы

Аневризма восходящего отдела аорты. Больные отмечают боль за грудиной. недостаточность аортального клапана. Реже мешковидная аневризма может обусловить сдавление верхней полой вены, трахеи.

Аневризма дуги аорты. Боль чаще локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину.

Аневризма нисходящего отдела грудной аорты. Атеросклеротическая аневризма обычно локализуется в проксимальном отделе нисходящей аорты. Больных беспокоит боль в межлопаточной области.
Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса (сдавление возвратного нерва); иногда появляется дисфагия (сдавление пищевода). Нередко больные жалуются на одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи.

Расслаивающаяся аневризма. Начало заболевания характеризуется внезапным появлением чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Возможно развитие острой недостаточности клапана аорты, тяжелых неврологических нарушений(гемипарезы, инсульты) и асимметрии пульса на верхних конечностях, симптомов сдавления висцеральных ветвей, признаков артериальной недостаточности нижних конечностей
Осложнения: разрыв аневризмы и кровотечение в полость перикарда, средостение, плевральную полость, сужение просвета аорты и отходящих от нее сосудов.

Клиническая симптоматика при аневризме брюшной аорты скудная. Больных беспокоят боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно.

Для аневризмы периферических сосудов характерно нарушение артериального кровообращения периферических отделов конечности или органа. Одновременно может быть нарушение оттока венозной крови за счет сдавления аневризмой вены. При длительном существовании аневризмы могут быть симптомы сдавления и оттеснения соседних органов с нарушением их функции. Местно определяется пульсирующая опухоль.
Осложнения: тромбозы и эмболии периферических отделов сосуда, разрыв аневризмы с кровотечением.

Артериовенозная аневризма - пальпируемая пульсирующая опухоль, «машиноподобный» шум над свищом, расширение проксимальных вен с пульсацией варикозных узлов, периферические свищи приводят к развитию симптомов хронической артериальной недостаточности. Наблюдается урежение пульса на 15—30 ударов в 1 мин, сочетающееся с повышением артериального давления, при пережатии приводящей артерии (симптом Добровольского).
Осложнения: правожелудочковая недостаточность, варикозные или ишемические язвы, отеки, застойный дерматит конечности.

Небольшие аневризмы сердца (менее 4 см) могут протекать бессимптомно. Больных беспокоят боли в области сердца, загрудинные боли, одышка, перебои. В анамнезе у ряда больных имеются данные о перенесенном инфаркте миокарда и длительно существующей коронарной недостаточности.

Если при ложной аневризме коллатеральное кровообращение обеспечивает сохранение функции конечности и в ране нет нагноения - операцию выполняют через несколько недель — после заживления раны. При ишемии периферического отдела конечности, опасности разрыва и увеличении гематомы, а также при развитии тромбоэмболических осложнений показана немедленная операция.

Оперативное лечение при аневризме грудного отдела аорты показано при нарастающих гемодинамических нарушениях, обусловленных недостаточностью аортального клапана и/или прогрессирующим расширением восходящей аорты. Операция заключается в резекции аневризмы и протезировании восходящей аорты и аортальных клапанов. Также применяется закрытое эндолюминальное эндопротезирование аневризм.

Экстренные мероприятия при расслаивающейся аневризме заключаются в снижении АД до 100—120 мм рт. ст., уменьшении скорости вентрикулярного выброса с помощью бета-блокаторов. Эти мероприятия уменьшают распространение расслоения аневризмы. Оперативное вмешательство заключается в резекции аневризмы, сшивании стенки аорты с последующим анастомозом конец в конец. При наличии недостаточности аортального клапана производят его протезирование.

Лечение аневризмы брюшной аорты только оперативное — резекция аневризмы с протезированием брюшной аорты. Применяется методика эндоваскулярного протезирования.

При увеличении аневризмы периферических сосудов, развитии тромбоэмболических осложнений и угрозе ее разрыва показано оперативное лечение. Характер операции зависит от локализации аневризмы. Проводится резекция пораженного участка сосуда с анастомозом конец в конец или его протезирование.

Лечение артериовенозной аневризмы только оперативное. Целью его является ликвидация свища с восстановлением кровотока по артерии и вене.

Лечение аневризмы сердца. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, ушивании образовавшегося дефекта. Показанием к операции является опасность разрыва аневризмы, нарастающая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболические осложнения, рецидивирующая желудочковая тахикардия.