Например: головная боль
Лазеры начали активно применяться в медицине с середины прошлого века, для лечения заболеваний сосудов – с конца 80-х годов. Наши представления о применении лазерного луча формируются в основном писателями-фантастами и кинорежиссерами, что определяет не совсем правильные представления и о применении лазеров в медицине. Как показывает моя практика, чаще всего, когда пациент просит «полечить что-то лазером», в его представлении это всегда альтернатива хирургическому лечению. То есть либо можно, например, удалить липому (атерому, папиллому и т.д.) скальпелем, либо сверкнет красивый лазерный луч, и проблема «испариться» сама собой, как голова имперского пехотинца под световым мечом.
На практике это совсем не так. Существуют методики применения терапевтических лазеров, но в большинстве случаев медицинский лазер – это вариант режущего и/или коагулирующего (т.е. в том числе вызывающего некроз ткани) хирургического инструмента. Его применение требует наличия специально оборудованной операционной и проведения местного обезболивания либо наркоза. Применительно к флебологии, существует два варианта применения лазеров: удаление небольших поверхностных сосудистых образований (например, сосудистых «звездочек») и лечение варикозной болезни сосудов нижних конечностей. И если первый вариант (описанный в отдельной статье) действительно является очень малотравматичной косметологической процедурой, то эндовенозная лазерная коагуляция – это серьезная хирургическая манипуляция, которая проводится сосудистыми хирургами в специализированных флебологических клиниках и сосудистых центрах.
Эндовазальная лазерная коагуляция (эндовенозная лазерная коагуляция, лазерная облитерация, лазерная абляция, ЭВЛК, ЭВЛО) – один из вариантов внутрисосудистых (эндовазальных, эндовенозных) методик лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, заключающийся в повреждающем тепловом воздействии энергии лазерного излучения на внутреннюю поверхность вены (коагуляции), следствием которого является закрытие просвета сосуда (облитерация) и в дальнейшем его полное рассасывание (абляция).
Общий для всех методик современного лечения варикозной болезни принцип лечебного воздействия – это устранение тем или иным способом рефлюкса (т.е. обратного тока) крови на участках крупных поверхностных венозных стволов и перфорантных вен с нарушенной работой клапанного аппарата (подробнее с причинами варикозной болезни можно ознакомиться в статье раздела «Заболевания» МедТауна). Крупных поверхностных венозных стволов на нижней конечности два – большая (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ). Перфорантные вены – это небольшие по протяженности вены, объединяющие бассейны поверхностных и глубоких вен (т.е. сосуды, идущие от поверхностных вен к глубоким). Этот эффект может быть достигнут как путем перевязки и удаления пораженных участков сосуда (хирургические методики - различные варианты флебэктомии), так и воздействием на внутреннюю поверхность вены (эндотелия) без его удаления (внутрисосудистые методики: склеротерапия, радиочастотная абляция, ЭВЛК).
Общий принцип внутрисосудистых методик – повреждение эндотелия вызывает запустевание участка сосуда и слипание его стенок, с дальнейшим замещением поврежденного участка соединительной тканью. При проведении эндовазальной лазерной коагуляции повреждающее воздействие на эндотелий сосуда достигается путем теплового воздействия лазерного излучения. Световод, являющийся источником лазерного луча, вводится в больной участок вены через прокол кожи. Тепловая энергия лазера вызывает нагревание крови, содержащейся в сосуде, с образованием в ней пузырьков пара. Тепловое воздействие на стенку вены происходит благодаря её контакту с этими пузырьками, при этом происходит прямое повреждение эндотелия с коагуляцией белков его стенки.
Полное и равномерное разрушение эндотелия имеет определяющее значение для отдаленных результатов лечения. В случае сохранения участков жизнеспособных клеток эндотелия (эндотелиоцитов), последние могут стать источником регенерации стенки сосуда и восстановлением кровотока по нему (реканализации).
До недавнего времени классические лазеры для ЭВЛК (фото справа) имели длину волны 960 нм. Последнее поколение этих приборов имеет длину волны 1470 нм, считается, что при такой длине волны лазер действует в том числе напрямую на стенку вены, а не только опосредованно, через кровь. Кроме того, новые внутрисосудистые лазеры оснащаются радиальными световодами (дающими круговое лазерное излучение) и блоками, осуществляющим автоматическую тракцию световода по сосуду с заданной скоростью (что во многом исключает «человеческий фактор» плохих отдаленных результатов лечения).
Общее показание к эндовенозной лазерной коагуляции – варикозная болезнь. Но в настоящее время существует большое количество конкурентных методик лечения этого заболевания: различные варианты флебэктомии, ЭХО-склеротерапия, радиочастотная абляция варикозно расширенных вен нижних конечностей. Какое же место в лечении варикоза занимает ЭВЛК?
По данным большинства источников, на сегодняшний день особенности варикозной болезни, выявляемые в процессе предварительного обследования методом ультразвукового дуплексного сканирования вен, при которых возможно и наиболее эффективно применение лазерного лечения вен, следующие:
В редких случаях стволовые поверхностные вены проходят на нижней конечности с выраженным изгибом, технически затрудняющих или не позволяющих провести лазерную или радиочасточную абляцию сосуда
Хотя уже есть данные о возможности проведения ЭВЛК последним поколением лазеров при большей ширине просвета вен (до 18 мм), единого стандарта проведения процедур и достоверных данных об отдаленных результатах такого лечения пока нет
Необходимость дополнительно удалять тем или иным способом большое количество небольших варикозных притоковых вен делает косметические преимущества внутрисосудистой облитерации стволовых вен перед их хирургическим удалением очень малозначимыми, соответственно, возникает вопрос об экономической целесообразности (лечение лазером существенно дороже..)
При таком варианте течения варикозной болезни возможно проведение эндоваскулярной лазерной облитерации перфорантных вен, дающей очень неплохие результаты
В целом, в настоящее время выбор метода лечения варикозной болезни во многом субъективен, и в основном зависит от наличия в клинике, куда вы обратились, того или иного оборудования, опыта и предпочтений врача, занимающегося вашим лечением. Дополнительные объективные критерии могут быть получены в процессе обследования сосудов нижней конечности методами ультразвуковой допплерометрии и дуплексного сканирования сосудов, о чем было сказано выше. Допплерографические методы позволяют уточнить распространенность варикоза, состоятельность клапанов вен на разных уровнях, состояние глубоких и перфорантных вен. Но, опять же, единых и однозначных общемировых стандартов нет, это просто дополнительные факторы, учитывающиеся врачом при выборе метода лечения на основании собственного клинического опыта.
Кроме отсутствия перечисленных в предыдущем разделе показаний к проведению лазерной облитерации вен нижних конечностей, противопоказаниями к ее проведению являются:
Как правило, специальной подготовки пациента данная методика не требует. Естественно, нужно пройти стандартное флебологическое обследование, включающее ультразвуковое дуплексное сканирование вен, чтобы выяснить, показан ли этот метод лечения в данном конкретном случае. Кроме того, пациент должен пройти стандартный скрининг общего состояния здоровья, включающий:
Непосредственно перед проведением процедуры необходимо побрить ноги и заранее подобрать компрессионный трикотаж.
Как правило, в специализированных клиниках можно пройти и предоперационное обследование, и подобрать компрессионное белье, хотя бывает, что для подбора белья нужно дополнительно с рецептом врача съездить в специализированный салон.
В большинстве клиник лечение проводится без госпитализации в стационар (амбулаторно). Эндовазальная лазерная коагуляция проводится в условиях операционной. Наркоза для выполнения манипуляции не требуется, чаще всего используется вариант местной анестезии – так называемая тумесцентная анестезия, при которой анестетик вводится в паравазальную клетчатку (вокруг вены), что обеспечивает быстрое и качественное обезболивание.
Непосредственно перед проведением ЭВЛК в вертикальном положении пациента производится маркировка варикозных вен под контролем ультразвукового дуплексного сканирования. Определяются границы несостоятельности клапанного аппарата магистральных вен, отмечаются все места впадения притоков (это делается для того, чтобы в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения), маркируются сами варикозно расширенные притоки.
Процедура проводится в положении пациента лежа на операционном столе. После обработки кожи дезинфицирующим раствором выполняется пункция (прокол) вены и введение в нее световода. Дальнейшие манипуляции проводятся под контролем ультразвуковой допплерографии. Выполняется тумесцентная анестезия и собственно эндовенозная лазерная коагуляция стволовой вены (БПВ, МПВ) и/или перфорантных вен.
При необходимости, ЭВЛК дополняется склеротерапией либо удалением варикозно измененных притоковых вен. Общее время проведения процедуры в среднем составляет 30-40 минут.
Сразу после проведения ЭВЛК (в операционной) проводится компрессия (надевается компрессионный трикотаж), далее пациенту в обязательном порядке рекомендуется походить около 40 минут. Круглосуточное ношение компрессионного белья рекомендуется в течение 5 суток после вмешательства. В дальнейшем пациент носит компрессионный трикотаж только в дневное время в течение 1,5-2 месяцев (в связи с этим многие специалисты рекомендуют проводить подобные вмешательства не в жаркие летние месяцы). В первые несколько суток после лазерной облитерации не следует заниматься аэробикой, гимнастикой и на велотренажере. Рекомендуется ежедневно не менее 1 часа ходить пешком, по возможности избегать длительного стояния или сидения, в течение пары недель не принимать горячих ванн и 1,5-2 месяца не посещать баню. Других серьезных ограничений на образ жизни не накладывается.
После манипуляции пару месяцев пациент находится под наблюдением врача. Первый осмотр проводится на 2-3 сутки, с обязательным ультразвуковым ангиосканированием. В дальнейшем частота посещений врача индивидуальна и зависит от того, как протекает период реабилитации.
После проведенной ЭВЛО, вызванные ожогом процессы продолжают формировать некрозы в стенке вены всю первую неделю. В связи с этим, у пациента могут возникать неприятные ощущения, которые являются нормальным проявлением послеоперационного периода. Кроме того, неприятных ощущений могут добавить некоторые некритичные нарушения техники проведения процедуры – недостаточное тепловое воздействие на участках вены, сквозные перфорации вены и т.д. Эти жалобы перечислены ниже и всегда носят временный характер:
Нередко болевой синдром связан не с самой операцией, а со слишком тугой компрессией
Возможные причины их появления – перфорации вены и особенности проведения тумесцентной анестезии
Нормальная пирогенная реакция на коагуляцию белков стенки сосуда
Встречается относительно редко, и проходит самостоятельно через 1-1,5 месяца
В очень небольшом проценте случаев могут возникать и более серьезные осложнения:
Несмотря на разработку большого количества новых, высокотехнологичных методов лечения варикозной болезни, методик, позволяющих гарантированно и навсегда избавиться от этого недуга, на сегодняшний день нет. Рецидивы заболевания возможны, в том числе и после ЭВЛК. Вероятность рецидива после эндовазальной лазерной коагуляции примерно соответствует вероятности рецидива после других радикальных методов лечения варикозной болезни.
Какая из малоинвазивных внутрисосудистых методик является однозначно предпочтительной, в настоящее время сказать сложно – как говориться, сколько докторов, столько мнений. Большинство консультантов-флебологов нашего сайта сошлись во мнении, что радиочастотная абляция (РЧА) и лазерная коагуляция являются более надежными по сравнению с ЭХО-склеротерапией венозных стволов. Из этих двух методик, в условиях современной действительности, более надежным методом в смысле соблюдения всех принципов малоинвазивности пока является РЧА. Хотя необходимо сказать, что есть некоторые свежие научные работы показывающие превосходство лазерной коагуляции над радиочастотной в отдаленном периоде, но для конкретных выводов данных конечно не хватает, особенно с учетом появления нового поколения внутрисосудистых лазеров. Если попытаться упростить все вышесказанное – в настоящее время, в случае первостепенной задачи в виде косметического результата и быстрой реабилитации после вмешательств - РЧА являются методом выбора. Надежность и экономичность являются преимуществом ЭВЛК.
С подробной информацией об альтернативных методиках лечения варикозной болезни можно ознакомиться в разделе «Услуги» нашего сайта. Ко всем описанным в наших статьях достоинствам и недостаткам этих методик стоит добавить еще один: современное лечение варикозной болезни – занятие недешевое. Государственная медицина в этом вопросе существенно помочь не может. Государственных клиник, занимающихся флебологией, в нашем городе немало, но по системе ОМС можно получить только классическую флебэктомию, максимум – с элементами минифлебэктомии. Хотя лазеры, допплеры и т.д. в городских стационарах и федеральных центрах, конечно, есть, высокотехнологичные методы предлагаются только в рамках платной медицины. В систему квот на высокотехнологичную помощь варикозная болезнь не входит. Единственная возможность сэкономить в данном случае – «индивидуальные договоренности» с докторами государственных клиник.
Ссылка на государственные и коммерческие клиники, занимающиеся флебологией, приведена в начале этой статьи. Докторов-флебологов можно найти в нашей базе докторов.
* Обращаем ваше внимание! Данный портал является исключительно информационным и не отправляет запросы и отзывы непосредственно в мед. учереждения. Исключение составляют разделы в которых непосредственно отвечает специалист того или иного учерждения о чем дополнительно сообщается на СТРАНИЦЕ СПЕЦИАЛИСТА.
Имя: *
Email:
| Введите код: |
